[서식 1]

혁신기업 국가대표 1000 신청서

업체명	(주)00	사업자번호 (법인등록번호)	본사 사업자번호 기재 (000000-0000000)
기업구분	□ 중 견 기 업 □ 중 소 기 업	대표자
주요제품 또는 서비스 (매출비중)	1. ( %) 2. ( %) 3. ( %)	한국표준산업 분류코드	자동차 차체용 신품부품제조업 (C00000)
혁신성장 공동기준 영위 여부 (별첨 참고 기입)	▪코드번호 : ▪테마 : ▪분야 : ▪품목 : * 적용가능한 품목이 복수일 경우는 기업의 주된 업종을 기준으로 판단하며, 동일한 비중일 경우에는 어느 품목을 적용해도 상관 없음(작성 후 삭제)
신청자격요건 해당구분	□ 민간투자 유치 □ 기술신용평가등급 T1~T3 □ 기술성‧혁신성에 대한 공공기관 인증 □ 국내외 특허등록 실적 □ 혁신성장 공동기준 R&D 과제 성공
우대기준 해당구분	□ 수출입안전관리 우수업체(AEO) □ 법규수행능력 우수업체 □ 업체별 원산지 인증수출자
금융 수요 (중복체크가능)	□ 대출 □ 투자 □ 보증 □ 비금융	자금 수요 시기	(예) 22년 12월, 22년 하반기, 23년 상반기 등
담당자 (필수기입)	성 명
	직 책
	회사번호
	휴대전화
	이메일(오탈자확인)
본 확인서의 작성자는 기재사항이 사실과 부합함을 확인하며, 만약 기재사항이 사실과 다를 경우 선정 평가에서 배제되거나 선정이 취소될 수 있음을 확인합니다. 2022 년 6 월 일 기업명 : 대표자 : (인)

※ 법인인감 날인 후 스캔하여 스캔본 및 한글파일 모두 송부

[서식 2]

혁신성장전략서

기업 개황(개별 기준)

1)기업규모

□ 기업명 :

□ 기업규모

(단위 : 억원, 명)

연 도	2019년	2020년	2021년	증가율(CAGR)
매출액
총자산
자본금
상시 종업원 수
매출 대비 수출비율(%)

□ 주요 거래처 ('21년기준)

거래처 명	○○○	○○○	○○○	기타	합
매출 비중	%	%	%	%	100%

- 예) 삼성(30%), 소니(20%), 애플 (10%), 기타(40%)

2)연구개발

□ 연구개발 투자 현황                                    (단위 : 억원, %)

연 도	2019년	2020년	2021년	평균
매출액(A)
연구개발투자액(B)
연구개발투자비율(B/A)

□ 특허보유건수(등록기준) : (   )건

□ 연구개발전담부서 현황(√)

- 우수기술연구소(ATC 등) (  ), 일반연구소 (  ), 전담부서(             )

□ 연구인력 현황

연 도	2019년	2020년	2021년
상시 근로자수(A)
연구개발인력(B)
상시 종업원수(A+B)
연구개발인력비중(B/(A+B))

□「혁신성장 공동기준」영위 여부(별첨1.「2022 혁신성장 공동기준 품목 리스트」 참고)

▪테마 :               ▪분야 :               ▪품목 :

3) 재무현황

□ 매출구성                                               (단위 : 억원)

연 도		2019년	2020년	2021년
매 출 액(A)
내 수
수출	직수출(B)
	기 타
직수출 비중(B/A)

※ 최근 3년간 직수출 증가율 : (    )%

□ 신용평가등급

연 도	2019년	2020년	2021년
신용등급

* 신용평가기관 : (            )

□ 영업이익률                                             (단위 : 억원)

연 도	2019년	2020년	2021년
매 출 액(A)
영업이익(B)
영업이익률(B/A)

□ 이자보상배율                                             (단위 : 억원)

연 도	2019년	2020년	2021년
영업이익(A)
금융비용(B)
이자보상배율(A/B)

□ 부채비율                                                  (단위 : 억원, %)

연 도	2019년	2020년	2021년
부채(A)
자기자본(B)
부채비율(A/B)

□ 유동비율                                                  (단위 : 억원, %)

연 도	2019년	2020년	2021년
유동부채(A)
유동자산(B)
유동비율(B/A)

작성요령	* 작성 후 삭제
1) 기업규모(개별기준) - 증가율은 최근 3년(‘19～’21년)간 CAGR 값 * CAGR(Compound Annual Growth Rate)은 여러해 동안의 성장률을 평균으로 환산한 것으로 매년의 성장률을 산술평균이 아닌 기하평균한 값 : ‘19~’21년 3년간 연평균 성장률 = (2021년도 값/2019년도 값)^(1/2) - 1 - 주요거래처 : ’21년 기준 매출 비중 상위를 차지하는 주요 거래처명과 매출 비중을 기재 * 비율의 합은 100%가 되도록 작성하며 상위 3개 거래처를 제외한 나머지는 기타로 분류 2) 연구개발 역량 - 우수기술연구소는 산업통상자원부의 우수기술연구센터(ATC)등 정부 인증 우수연구소에 한함 - 연구소와 전담부서는 산업기술혁신촉진법(제42조)에 의해 신고한 조직에 한함 - 기술개발인력은 연구소 또는 전담조직에 속한 인력 - 상시근로자수 : 상시 근로자는 「근로기준법」 제2조제1항제1호에 따른 근로자 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자를 제외한 자 1. 임원 및 「소득세법 시행령」 제20조에 따른 일용근로자 2. 3개월 이내의 기간을 정하여 근로하는 자 3. 「기초연구진흥 및 기술개발지원에 관한 법률」 제14조제1항제2호에 따른 기업부설연구소 및 연구개발전담부서의 연구전담요원 4. 「근로기준법」 제2조제1항제8호에 따른 단시간근로자(이하 "단시간근로자"라 한다)로서 1개월 동안의 소정(所定)근로시간이 60시간 미만인 자 * 매월 또는 반기별 신고하는 원천징수이행상황신고서(매월 근로자 확인이 가능한 서류)를 통해 기업의 상시근로자수를 파악 - 「혁신성장 공동기준」해당 품목 : ‘별첨. 「2022 혁신성장 공동기준 품목 리스트」’를 참고하여 적용 가능한 품목 작성(적용 가능한 품목이 복수일 경우에는 주된 업종을 기준으로 판단하고, 동일한 비중일 경우 택 1) 3) 재무현황 - 수출실적은 직수출과 기타 수출(내국신용장, 구매확인서에 의한 수출)로 구분하여 작성 * 직수출 실적은 한국무역협회(www.kita.net)의 전산자료에 의하여 확인·증명 ** 내국신용장, 구매확인서에 의한 수출은 주거래 외국환은행장이 발행한 증명서로 확인 - 3년 평균 직수출증가율 = (‘21년 직수출액/’19년 직수출액)^(1/2) - 1 - 신용평가등급 : 신용평가등급 및 신용평가기관 명기 * 신용평가기관으로부터 평가받지 않은 경우, 국책금융기관 또는 시중은행 평가신용등급 활용 가능 - 영업이익률(%) = 영업이익/매출액 x 100 - 이자보상배율 = 영업이익/금융비용 - 부채비율(%) = 부채/자기자본 x 100 - 유동비율(%) = 유동자산/유동부채 x 100 ※ ‘혁신성장전략서’ 작성 시 평가항목 내용을 고려하여 작성 바람

혁신성장전략서

비 전
최종 목표
연도별 목표치		2022	2023	2024	2025	2026	2027
총 매출액
제품 mix	○○제품
	○○제품
	○○제품
수출	직수출액
	기타
세계시장점유율
인력 확보
기술확보 현황 및 향후 주요전략
* 현재 보유 기술의 우수성, 지식재산권 보유 현황, 지식재산권 담당조직 및 인력현황, 기술개발 인프라 현황, 향후 미래 기술 확보 계획, 인프라 확충 계획, 기술확보 리스크 대응방안, 기대효과 등 * 반드시 혁신성장 공동기준 296개 품목과 연관지어 작성(별첨1. 「2022 혁신성장 공동기준 품목 리스트」 참고)

혁신성장전략서

기술확보 현황 및 향후 주요전략

* 현재 보유 기술의 우수성, 지식재산권 보유 현황, 지식재산권 담당조직 및 인력현황, 기술개발 인프라 현황, 향후 미래 기술 확보 계획, 인프라 확충 계획, 기술확보 리스크 대응방안, 기대효과 등

* 반드시 혁신성장 공동기준 296개 품목과 연관지어 작성(별표1. 「2022 혁신성장 공동기준 품목 리스트」 참고)

* 2페이지반 이내로 작성

혁신성장전략서

기술사업화 현황 및 향후 주요전략

* 최근 기술이전·사업화 성과(매출액, 기술료·로열티 수익), 사업화 기술 우수성, 장비·시설·인력 등 보유자원 우수성, 사업화 시장 유망성·수익성·성장가능성, 사업화 효과(고용창출, 매출증대, 기술혁신 등), 향후 전략(기술·제품 홍보, 판로 확보, 판매 전략) 등

* 2페이지 이내로 작성

혁신성장전략서

투자 현황 및 향후 주요전략

* 최근 3년 투자 현황, 투자 여건 분석, 투자 로드맵, 투자 재원확보 방안, 기대효과 등

** 「혁신기업 국가대표 1000」 금융 지원 수요 시기를 반드시 포함하여 작성

주요 투자 내역	연도별 투자금액 (단위 : 억원)
	2019	2020	2021	증가율(CAGR)
총 투자액(A)				%
매출액(B)				%
매출액 대비 투자비중(A/B*100)

* 2페이지 이내로 작성

혁신성장전략서

경영혁신□고용 현황 및 향후 주요전략

* 경영철학, 조직문화, 인력확보방안, 교육훈련, 투명경영, 조직성과관리, 기대효과 등

* 2페이지 이내로 작성

[서식 3]

「혁신기업 국가대표 1000」신청자격 적정성 확인서

□ 기업명 :

□ 체크리스트(해당되는 부분에 √ 표기)

I. 신청자격 ※ 공통요건은 모두 충족, 선택요건별 “각 1개 이상” 충족 시 신청 가능

구 분		내 용	증빙파일	Y	N
공통 요건		중견기업 또는 중소기업에 해당	-
		｢혁신성장 공동기준｣에 따른 296개 품목을 취급	-
선택요건 ①	혁신성 및 성장가능성 판단기준	벤처캐피탈 등으로부터 최근 3년 이내 민간투자 유치	인증서(지정서) 혹은 선정 결과 공문 필수 제출
		최근 3년 이내 기술신용평가등급 T1~T3 해당
		공공기관 등으로부터 기술성 또는 혁신성 인증
		국내외 특허등록 실적
		혁신성장 공동기준 관련 정부 R&D 과제 성공
선택요건 ②	관세청 관련분야 해당여부	보세공장 또는, GDC* 운영기업 * Global Distribution Center
		통관‧감시분야 기술개발, 플랫폼 구축 등 참여(’19년~)
		FTA 수출활용 여부
		업체별 원산지인증수출자 여부
		통합법규준수도 80점 이상 여부
		수출입 안전관리 우수업체 여부
		법규수행능력 우수업체(A등급) 여부

(참고) 증빙서류 발급방법
1. 중소기업확인서 또는 중견기업확인서(필수) * 중소기업현황정보시스템 홈페이지(sminfo.mss.go.kr) 발급 * 한국중견기업연합회(www.fomek.or.kr)에서 발급 2. 민간투자 관련서류(해당시) * 민간투자를 입증할 투자계약서, 주금납입증명서, 주주명부 등 투자여부를 확인할 수 있는 관련 서류 3. 기술신용평가서(해당시) * 은행 또는 TCB(Tech Credit Bureau)社로부터 평가받은 기술신용평가서 사본 4. 공공기관이 발급한 기술성 또는 혁신성 관련 인증서(해당시) *「산업디지털전환촉진법」제15조 의거 산업 디지털 선도사업으로 선정된 기업 *「기업활력제고를 위한 특별법」제10조 의거 사업재편계획 승인기업 *「중소기업사업전환 촉진에 관한 특별법」제8조 의거 사업전환계획 승인 기업 *「중소기업 기술혁신 촉진법」제15조, 제15조3 의거 기술혁신형(메인비즈), 경영혁신형(이노비즈)지정 기업 * 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」제15조에 의거 뿌리기술 전문기업으로 지정된 기업 * 「벤처기업육성에 관한 특별조치법」제2조의2에 의거 지정된 벤처기업 5. 국내외 특허등록을 확인할 수 있는 서류(해당시) 6. 혁신성장 공동기준 관련 정부 R&D 참여실적 확인서류(해당시) 7. 보세공장 및 GDC 등 특허 관련 확인서류(해당시) 8. 통관‧감시 등 관세행정 기술개발 및 플랫폼 구축 등 확인 가능서류(해당시) 9. FTA 수출활용 확인서류(해당시) * 최근 3년 이내 발행된 원산지증명서(원산지신고서) 또는 수출신고필증(사본) 10. 업체별 원산지인증수출자 확인서류(해당시) *「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」제17조에 따라 관세청장(세관장)이 부여한 인증서 11. 통합법규준수도 80점 이상 확인서류(해당시) * 통합 법규준수도 평가와 운영에 관한 고시 제11조(평가결과의 제공)에 따라 관세청 전자통관시스템(Uni-PASS)에서 출력한 자료 12. 수출입 안전관리 우수업체 확인서류(해당시) * 수출입 안전관리 우수업체 공인 및 운영에 관한 고시 제11조 제1항에 따라 발급된 증서 13. 법규수행능력 우수업체(A등급) 인정 확인(해당시) *「수출입물류업체에 대한 법규수행능력측정 및 평가관리에 관한 훈령」제14조에 따라 수출입물류업체에 통보된 「법규수행능력 평가결과통지서」 14. 국세‧관세‧지방세 완납 확인서류(필수) * 법인명의로 발급된 국세, 관세, 지방세 완납증명서 15. 최근 3년 표준 재무제표 증명(필수) * 정부24(http://www.gov.kr)에서 발급받은 최근 90일 이내 문서

II. 결격 사유

검 토 내 용	Y	N
▪ 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 초래하였거나, 경영자 평판(횡령, 배임 등)에 문제가 있는 경우
▪ 최근 3년간 1회 이상 공정거래법에 따른 시정조치, 과징금 또는 과태료 처분을 받은 경우
▪ 최근 1년내 신용유의정보(연체, 부도, 파산, 회생 등) 집중기관에 특이사항이 있는 경우
▪ 최근 회계연도 말 결산 기준 감사의견이 “한정” 이하인 경우 (단, 외부감사 전환 첫 해 “한정” 의견인 경우 제외)
▪ 최근 3년 평균 매출증감이 △10% 이상인 경우 (단, 감소폭이 지속 축소되는 경우 적용 제외)
▪ 직전년도 전액 자본잠식인 경우
▪ 직전연도 부채비율이 업종 평균* 3배 이상인 경우 (단, 설립 이후 7년 이내인 기업의 경우 적용 제외) * 한국표준산업 기준(제10차, 세세분류) 총 1,196개 업종별 평균
▪ 「독점규제 및 공정거래에 관한 법률」에서 규정하고 있는 상호출자제한기업집단에 속한 기업
▪ 국세, 관세, 지방세 체납 기업
▪ 최근 2년간 관세법 및 외국환거래법에 따라 처벌받은 기업 (단, 질서벌 처벌은 제외)

위 내용이 사실임을 확약하며, 본 확인서 기재 내용의 전부 또는 일부가 사실과 다른 경우 선정 취소 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2022 년    월    일

기업명 :                             대표자 :                  (인)

* 법인인감 날인 후 스캔하여 송부

[서식 4]

개인(신용)정보 제공 및 활용 동의서

관세청과 국제원산지정보원은 ｢개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인 및 기업정보의 수집·이용·제공·조회에 관하여 동의를 얻고자 합니다.

(가) 수집ㆍ이용에 관한 내용

□ 수집·이용 목적

○ 혁신기업 국가대표 1000 프로그램 기업 선정과 관련한 사무

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 신청기업의 담당자의 개인정보(성명, 전화번호, 전자우편(E-mail) 등)

○ 선택항목 : 없음

□ 보유ㆍ이용 기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 보유목적 달성 이후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유ㆍ이용되며 수집·이용 목적이 종료되는 때까지 보유합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목, 선택항목 수집ㆍ이용에 관한 동의는 본 업무의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집ㆍ이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 선정에서 제외되거나 평가과정에서 불리한 평가를 받을 수 있습니다.

(나) ‘(가)’와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인정보(성명, 전화번호, 전자우편)	( □동의함 □동의하지 않음 )

(다) 수집된 개인(신용)정보를 ‘(가)’와 동일한 내용으로 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

제공받는 제3자	금융위원회 및 정책금융협의체	( □동의함 □동의하지 않음 )

국제원산지정보원 귀중

년   월  일

기업명:                       담당자 성명                  (서명 또는 인)